Inschrijven Autospeedway – Stichting Baansport Blijham

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Merk auto *

Type auto *

Transponder *

Transpondernummer (bij eigen transponder)

Klasse *

	1401 tot 1700cc € 50,00
	Vrijestandaard € 50,00
	Huurtransponder € 25,00

Voorkeur startnummer Junioren

Voorkeur startnummer 1400cc

Voorkeur startnummer 1401 tot 1700cc

Voorkeur startnummer 1701cc+

Voorkeur startnummer Vrijestandaard

Voorkeur startnummer Rodeo

Ik verklaar dat ik mij bewust ben van de risico’s van de beoefening van autosport en vrijwaar MON c.s. van elke aansprakelijkheid voor schade of letsel, ongeacht de oorzaak. *

Ik verklaar dat ik geestelijk en lichamelijk geschikt ben om autosport te beoefenen en dat ik tijdens het evenement niet onder invloed zal zijn van geneesmiddelen, drugs, doping, alcoholische dranken of andere middelen die mijn rijvaardigheid beïnvloeden. *

Ik heb het reglement en het privacybeleid gelezen en ga er mee akkoord. *

Ik heb de voorwaarden gelezen en ga er mee akkoord. *

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. *

Betaalmethode *

iDEAL

Totaal

€