Ga naar de inhoud
Verschedijk Blijham
info@baansport-blijham.nl
Home
Documenten
Startlijst
Foto’s
Foto’s Zondag 15-07-2018
Foto’s Zaterdag 15-09-2018
Foto’s trainingsdag 4 Juli 2020
Foto’s trainigsdag 05-09-2020
Video’s
Historie Stichting Baansport Blijham
Inschrijfpagina Zaterdag 24 Mei 2025
Home
Documenten
Startlijst
Foto’s
Foto’s Zondag 15-07-2018
Foto’s Zaterdag 15-09-2018
Foto’s trainingsdag 4 Juli 2020
Foto’s trainigsdag 05-09-2020
Video’s
Historie Stichting Baansport Blijham
Inschrijfpagina Zaterdag 24 Mei 2025
Inschrijven Autospeedway
Voornaam
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoonnummer
*
E-mail
*
Merk auto
*
Type auto
*
Transponder
*
Ja, heb ik
Nee, wil ik huren (+€25)
Transpondernummer (bij eigen transponder)
Klasse
*
1401 tot 1700cc
€ 50,00
Vrijestandaard
€ 50,00
Huurtransponder
€ 25,00
Bedrag
*
€
Voorkeur startnummer Junioren
Geen voorkeur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
18
19
20
21
24
25
26
27
28
29
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
45
46
47
49
50
51
53
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
77
78
79
82
83
84
85
86
88
89
90
91
92
93
94
95
96
98
Voorkeur startnummer 1400cc
Geen voorkeur
201
203
205
206
208
209
211
213
215
218
219
221
225
226
230
234
236
241
244
246
247
248
249
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
276
277
279
280
290
291
292
294
295
297
Voorkeur startnummer 1401 tot 1700cc
Geen voorkeur
402
403
406
407
408
409
412
413
414
415
416
417
418
422
424
426
428
429
430
431
432
435
437
438
439
440
441
442
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
467
468
469
470
471
472
473
474
475
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
489
490
491
493
494
495
496
498
499
Voorkeur startnummer 1701cc+
Geen voorkeur
500
503
504
505
506
508
513
517
518
519
526
527
529
530
531
534
535
537
538
539
541
542
543
544
546
547
548
549
550
551
552
553
556
557
558
559
560
562
563
564
565
567
569
570
571572
574
575
577
579
581
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
597
598
Voorkeur startnummer Vrijestandaard
Geen voorkeur
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
614
615
616
617
619
620
621
622
625
626
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
648
649
650
651
652
654
655
656
657
658
659
661
662
663
664
665
666
667
668
669
6970
671
672
673
674
675
676
677
678
679
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
692
693
694
695
696
697
698
Voorkeur startnummer Rodeo
Geen voorkeur
301
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
319
320
322
324
325
326
327
328
239
331
332
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
346
347
348
349
350
351
352
353
355
356
357
358
359
360
361
363
364
365
366
367
368
370
372
373
374
375
377
378
381
383
384
385
386
388
390
391
392
393
394
395
396
Ik verklaar dat ik mij bewust ben van de risico’s van de beoefening van autosport en vrijwaar MON c.s. van elke aansprakelijkheid voor schade of letsel, ongeacht de oorzaak.
*
Ik verklaar dat ik geestelijk en lichamelijk geschikt ben om autosport te beoefenen en dat ik tijdens het evenement niet onder invloed zal zijn van geneesmiddelen, drugs, doping, alcoholische dranken of andere middelen die mijn rijvaardigheid beïnvloeden.
*
Ik heb het
reglement
en het
privacybeleid
gelezen en ga er mee akkoord.
*
Ik heb de
voorwaarden
gelezen en ga er mee akkoord.
*
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
*
Betaalmethode
*
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Totaal
€
Verder naar betalen